Cardiochirurgia d’eccellenza: gli Americani sbarcano a Novara

La visita del professor James Livesay alla San Gaudenzio

Dalla patria mondiale della cardiochirurgia, il Texas, che negli anni ’50 diede i natali alla specialità, fino a Novara, per studiare le tecniche operatorie adottate alla Clinica San Gaudenzio. Nella giornata di lunedì il Professor James Livesay, cardiochirurgo statunitense di fama mondiale, ha fatto visita alla clinica del Gruppo Policlinico di Monza per osservare dal vivo e apprendere le tecniche operatorie in chirurgia mininvasiva per la riparazione delle valvole cardiache, adottate dal Dottor Marco Diena e dalla sua equipe.James Livesay è Associate Professor di Chirurgia presso l’Università del Texas ed è chirurgo presso il Texas Heart Institute, fondato e tuttora diretto dal grande pioniere della Cardiochirurgia Professor Denton Cooley, che fa parte del Texas Medical Center di Houston.

Questa è una struttura che incorpora 13 ospedali generali, 2 ospedali specialistici, rispettivamente oncolologico e pediatrico: il MD Anderson Cancer Center – il più grande Istituto del genere al mondo) e il Texas Children Hospital; vi sono inoltre due Facoltà Universitarie di Medicina (la University of Texas e il Baylor College of Medicine). Il Texas Medical Center impiega un totale di 95mila unità di personale.

Il Dottor Diena, Responsabile coordinatore del Dipartimento di Cardiochirurgia della Clinica San Gaudenzio e i suoi collaboratori hanno infatti già eseguito 927 operazioni di riparazione delle valvole cardiache, di cui ben 101 in chirurgia mininvasiva.
Una tecnica, quest’ultima, che consente di operare arrecando un trauma ridotto al paziente, anche in termini estetici. Un tempo – spiega il Professor Ugo Filippo Tesler, Responsabile dell’Unità Funzionale di Cardiochirurgia della Clinica San Gaudenzio, nonché Direttore Scientifico della Cardiochirurgia del Gruppo Policlinico di Monza e Presidente della Denton Cooley International Cardiovascular Society – le valvole cardiache venivano quasi sempre sostituite con valvole artificiali meccaniche o biologiche.

Recentemente si è assistito a una rinascita della chirurgia conservativa delle valvole cardiache determinata da una serie di fattori che hanno interessato tre aspetti principali: innanzitutto, le variazioni che si sono verificate nella prevalenza delle malattie delle valvole cardiache; in secondo luogo, i grandi progressi che si sono compiuti nel campo delle tecniche diagnostiche e, infine, lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche.
Per quanto riguarda le variazioni del tipo di patologia causa delle malattie delle valvole cardiache è da rilevare che si è a mano a mano ridotta la prevalenza delle lesioni valvolari di origine reumatica, causa di profonde alterazioni della struttura valvolare con cicatrizzazioni, retrazione e calcificazione dei lembi.

In effetti, la malattia reumatica, determinata dalla infezione da streptococco beta-emolitico, è stata debellata per effetto della diagnosi precoce e della profilassi antibatterica attuata con terapia antibiotica. Per contro, è aumentata la prevalenza delle malattie valvolari cardiache di origine degenerativa: queste lesioni, pur provocando importanti conseguenze a carico della morfologia e della funzionalità delle valvole, non ne alterano profondamente la struttura altrettanto della malattia reumatica, consentendo quindi lo sviluppo e la realizzazione di tecniche conservative. Il secondo fattore che ha reso possibile l’evoluzione delle tecniche chirurgiche di riparazione delle valvulopatie è legato ai grandi progressi che si sono verificati nel campo della diagnostica cardiologica, in particolare l’ecocardiografia.

Questa è una metodica diagnostica introdotta clinicamente negli anni ’70, che utilizza gli ultrasuoni e che, specialmente negli ultimi anni, è andata incontro a grandi perfezionamenti.
L’esame ecocardiografico, con la sua capacità di visualizzare dettagliatamente in tempo reale le strutture cardiache in movimento in modalità tridimensionale e le caratteristiche del flusso sanguigno, ha permesso di comprendere con maggiore precisione il complesso meccanismo della funzione delle valvole cardiache sia in situazioni normali, sia nelle diverse forme patologiche.
Una particolare tecnica ecocardiografica che ha rappresentato un importante fattore che ha consentito lo sviluppo e la diffusione della chirurgia conservativa delle valvole cardiache, è l’ecocardiografia transesofagea.

Questa tecnica consiste nell’esecuzione dell’esame ecocardiografico per mezzo di una sonda inserita nell’esofago del paziente.
Essa consente di ottenere immagini delle strutture cardiache più precise rispetto alla tecnica tradizionale in cui la sonda è appoggiata sul torace del paziente, poiché la posizione della sonda nell’esofago è in stretta vicinanza della parete posteriore del cuore.
Inoltre, nell’esecuzione della chirurgia conservativa delle valvole cardiache, l’ecocardiografia transesofagea presenta il fondamentale vantaggio di poter essere utilizzata in sala operatoria durante l’intervento, ciò che consente quindi di valutare e verificare in tempo reale il risultato della riparazione e, ove necessario, indurre a procedere immediatamente a una eventuale revisione della riparazione effettuata fino a ottenere il risultato che ci si era prefisso.
Il terzo aspetto responsabile della rinascita dell’interesse per gli interventi conservativi sulle valvole cardiache e, in particolare per la riparazione della insufficienza della valvola mitrale, riguarda lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche.

Una importante evoluzione delle tecniche di riparazione della insufficienza mitralica di origine degenerativa è stata l’introduzione a metà degli anni ’80 delle corde tendinee artificiali in politetrafluorene espanso (ePTFE) materiale noto generalmente come Gore-Tex, dal nome della azienda produttrice, che sono utilizzate per ancorare i lembi valvolari insufficienti alla muscolatura interna del cuore.

Sulla base dei riscontri dell’esame ecocardiografico che consentono di identificare nei singoli casi l’esatta natura della lesione valvolare, e che quindi indica con chiarezza gli obiettivi che la chirurgia deve realizzare, l’impianto delle corde tendinee artificiali permette la ricostruzione delle normali caratteristiche morfologiche e funzionali delle valvole cardiache ammalate e pertanto, nella quasi totalità dei casi, ne favorisce la riparazione accurata e duratura”. Afferma il Dottor Diena: “Tutto questo ha dunque consentito di aumentare la riparazione delle valvole, un campo specifico in cui l’Europa si trova ad un livello più avanzato rispetto agli Stati Uniti.

Ecco perché il Professor Livesay ha voluto venire a vedere quello che facciamo qui da noi alla Clinica San Gaudenzio.
Infatti, alla San Gaudenzio vantiamo un’esperienza importante per quanto concerne le riparazioni di valvole cardiache: nel 99% dei casi effettuiamo una riparazione invece di una sostituzione, mentre la media europea e statunitense, seppur in crescita, si assesta in un range che va dal 60 al 65%”.

“L’importante – spiega invece il Dottor Gheorge Cerin, Responsabile dell’Unità Funzionale di Cardiologia della San Gaudenzio – quando si tratta di operazioni così delicate è anche il gioco di squadra, il cosiddetto ‘team work’ che si realizza tra il cardiochirurgo, l’ecocardiografista e i loro collaboratori”.
In tempi recenti, si è assistito a una graduale, ma sempre più rilevante tendenza a sostituire le tecniche chirurgiche tradizionali con procedure meno invasive e traumatiche, definite nel loro insieme come tecniche mininvasive, consistenti nell’inserimento nell’organismo, attraverso piccole incisioni cutanee, di strumenti chirurgici coi quali eseguire interventi senza ricorrere a tecniche chirurgiche tradizionali.

I vantaggi della chirurgia cardiaca minimamente invasiva sono molteplici: innanzitutto, permettendo di evitare l’apertura dello sterno e di limitare l’estensione delle incisioni cutanee, provocano un minore trauma, determinano una diminuzione delle complicanze post-operatorie, facilitano una più rapida ripresa dall’intervento, favoriscono una più precoce dimissione dall’ospedale e una più rapida convalescenza. Inoltre, la chirurgia mini invasiva consente di evitare antiestetiche cicatrici post-operatorie.
“Riparare le valvole in chirurgia mininvasiva significa operare con una piccola incisione – spiega il Dottor Marco Diena – Questo consente che il trauma per il paziente sia minimo”.

“Questa chirurgia mininvasiva – spiega invece lo stesso Professor James Livesay – è un grande miglioramento per la qualità di vita del paziente. Il lavoro che viene svolto qui mi ha veramente impressionato, anche soprattutto per l’ottimo coordinamento delle varie professionalità che intervengono durante gli interventi”. Visti gli ottimi risultati, quello con il Professor Livesay però non è l’unico contatto internazionale del Dipartimento di Cardiochirurgia della San Gaudenzio.
“Ci hanno già contattato diverse realtà internazionali – ha concluso Diena – che vorrebbero inaugurare qui da noi dei percorsi di formazione ad hoc per cardiochirurghi, percorsi che tra l’altro sono già in atto nei confronti di professionisti europei e segnatamente rumeni, essendo il Gruppo Policlinico di Monza in espansione tramite la realizzazione di una struttura ospedaliera di Alta Specializzazione a Bucarest.”.