La principale patologia metabolica è il diabete

Le complicanze macrovascolari
I distretti interessati dalle complicanze aterosclerotiche macrovascolari possono essere tutti i distretti arteriosi del nostro organismo, ma quelli più frequentemente colpiti sono:

1. i vasi coronarici e il rischio è di cardiopatia ischemica
2. i vasi carotidei e il rischio è di eventi cerebro vascolari
3. i vasi arteriosi degli arti inferiori e il rischio è di arteriopatia obliterante periferica (piede diabetico).

LA RETINOPATIA DIABETICA

Il Policlinico di Monza offre un servizio all’avanguardia per quanto riguarda la diagnosi, il monitoraggio e la cura della retinopatia diabetica. La visita oculistica con esame del fondo dell’occhio effettuabile presso il poliambulatorio costituisce il primo gradino per individuare le complicanze oculari del diabete. Qualora vengano riscontrati segni di interessamento oculare, i pazienti vengono avviati agli accertamenti di secondo livello, ovvero all’esame fluorangiografico e alla tomografia a coerenza ottica. Due esami entrambi effettuabili tramite l’ausilio di apparecchiature a scansione laser, come l’Heidelberg HRA. La fluorangiografia consente di visualizzare il circolo arterioso e venoso retinico e di individuarne eventuali anomalie. La tomografia a coerenza ottica (OCT) permette di ottenere una ricostruzione degli strati della retina con una risoluzione di 3 micron. Qualora siano necessarie, presso il Policlinico di Monza si effettuano anche trattamenti laser retinici e iniezioni intravitreali di farmaci angiogenici, che costituiscono oggigiorno le terapie di maggiore efficacia nel contrastare le temibili complicanze che frequentemente colpiscono il paziente diabetico.

LA NEFROPATIA DIABETICA: L’APPROCCIO INTEGRATO DELL’AMBULATORIO DI NEFROLOGIA E DEL SERVIZIO DI DIALISI

Nei pazienti affetti da diabete uno dei primi organi ad essere colpito è proprio il rene. La difficoltà dell’individuazione della patologia risiede nella sintomatologia che non presenta aspetti particolari. Sono due gli elementi che sono da considerarsi degli indizi: reni più grossi del normale, è sufficiente una semplice ecografia per scoprirlo, proteinuria, ovvero la perdita di proteine nelle urine, quando il dato supera i 500 milligrammi al giorno. Quando il paziente è affetto da queste sintomatologie si interviene somministrando farmaci al fine di ridurre il degenera mento dell’organo, in modo tale da procrastinare il più possibile il sorgere dell’insufficienza renale, sebbene avvenga raramente il caso in cui si riesca ad evitare del tutto l’insufficienza stessa. Nella maggior parte dei casi infatti i reni hanno già cominciato a diventare più piccoli e a perdere progressivamente la funzione renale. Infatti pian piano la proteinuria diminuisce, ma aumenta l’insufficienza renale. Anche in questo caso si interviene con i farmaci, ad alto dosaggio. Oltre alla terapia farmacologica è indispensabile un controllo periodico, una visita ambulatoriale, esami di sangue e urine una volta al mese, il monitoraggio della pressione e una dieta speciale. È importante sottolineare come la dialisi non sia uno stadio inevitabile: se il paziente viene curato in tempo rimarrà affetto esclusivamente da insufficienza renale, che naturalmente andrà curata. Viceversa, se non si interviene per tempo, la dialisi sarà inevitabile. In questo caso il Policlinico di Monza prepara il paziente per l’ingresso in dialisi nella maniera più accurata possibile, grazie a un piccolo intervento in day hospital con il confezionamento della fistola, per evitare al paziente l’inserimento del catetere. La cura e l’attenzione rimane sempre al di sopra della media delle strutture sanitarie: per esempio gli aghi, data la particolarità dei pazienti diabetici, non vengono inseriti dagli infermieri, ma esclusivamente dai medici. È a disposizione inoltre l’emodiafiltrazione, una metodica più efficace dell’emodialisi standard. Per i pazienti in dialisi il tasso glicemico viene controllato più frequentemente, per ridurre gli episodi di ipotensione. È bene considerare che i pazienti nefropatici tendono ad essere anemici, per questo il monitoraggio sul tasso di emoglobina presente è costante. Per coloro che in dialisi dovessero soffrire di ipotensione infine, il Policlinico di Monza mette a disposizione dei pazienti metodiche alternative, come l’emodialisi con tecnica AFB, ovvero senza acetato.

IL POLICLINICO E L’UNIVERSITÀ DI PAVIA INSIEME CONTRO LE NEUROPATIE DIABETICHE

La complicanza neurologica colpisce il 30% dei pazienti diabetici, risulta pertanto una delle complicanze più diffuse. Non si manifesta però subito, bensì dopo 10 o 15 anni di malattia. Si tratta di un’infiammazione del sistema nervoso periferico e può interessare due settori: quello somatico, ovvero muscolo-nervoso, e quello vegetativo. Nelle normali valutazioni cliniche si riesce ad individuare una neuropatia diabetica solo nel 10% dei casi. Se invece si sottopone il paziente ad indagini più specifiche, per esempio servendosi della elettromiografia, si può arrivare fino all’80% dei casi. Nei Paesi occidentali tra l’80% e il 90% delle neuropatie sono dovute al diabete. La neuropatia diabetica si distingue in forme diffuse, le più frequenti, e in forme focali. Le sintomatologie si distinguono in negativa e positiva. Nel primo caso la sensibilità della pelle del paziente si riduce, nel secondo invece ci troviamo di fronte a parestesie, formicolii e dolore. Delle due la forma più pericolosa è quella con sintomi negativi, perché si il paziente può riscontrare disturbi alla deambulazione e può avere lesioni, fino a sfociare nella patologia del piede diabetico. Inoltre non dobbiamo dimenticarci della componente vegetativa: una delle più frequenti è l’ipotensione ortostatica, ovvero il paziente, quando da seduto si alza in piedi può subire un’alterazione della pressione. Così come sono da valutare aritmie, alterazioni sessuali o vascolari. Quali sono quindi gli esami che si possono eseguire? Abbiamo a disposizione in primis l’esame neurologico e la valutazione di sensibilità e forza. Un ausilio importante, come detto in precedenza, viene fornito dalla elettromiografia, sia da superficie (per valutare il nervo), sia ad ago (per valutare il muscolo), che utilizza i Pes, i potenziali evocati sensitivi. È importante verificare se è stato compromesso anche l’apparato motorio. Naturalmente il profilo metaboli con deve essere valutato: la glicemia deve essere controllata nell’arco delle 24 ore e bisogna tenere sotto controllo anche l’emoglobina applicata. La prima valutazione va effettuata in ambulatorio, dove il paziente si reca con l’indicazione del medico di base per sospetta neuropatia o crampi o dolori agli arti inferiori. Per appurare se il paziente è affetto da ipotensione ortostatica si esegue il Tilt Table Test: il soggetto viene fatto distendere e gli si applicano elettrodi per valutare la reattività del sistema vegetativo. L’esame neurologico inoltre verifica se il paziente è affetto da ipopallestesia, ovvero un’alterazione dei riflessi, e se mostra un’instabilità nella deambulazione. Inoltre possono essere eseguiti esami clinici ancor più approfonditi, per esempio una valutazione del piano perineale. È possibile anche effettuare Holter ECG cardiaci e test neurofisiologici per scoprire se il paziente presenta disfunzioni a livello sessuale. In ultimo possono anche esserci alterazioni vescicali. Come si interviene? Innanzitutto il controllo della glicemia è fondamentale. Troppo zucchero nel sangue è tossico per il nervo ed è dall’infiammazione del nervo che si scatena la patologia. La gestione del paziente avviene in day hospital, con l’ausilio di un ambulatorio dedicato alle neuropatie diabetiche.

LE PATOLOGIE CARDIACHE DERIVANTI DAL DIABETE

Il diabete di tipo 2, detto anche comunemente diabete mellito, ha un enorme impatto sulle cardiopatie e le più recenti evidenze hanno convinto che esso stesso possa essere considerato, in alcuni pazienti, un agente eziologico diretto di una cardiomiopatia. Molti meccanismi legati alla disregolazione metabolica della malattia diabetica possono infatti contribuire alla insorgenza di una malattia del miocardio, dalla alterazione del substrato energetico, al disturbo elettrolitico, alla disfunzione endoteliale, all’abnorme deposizione di tessuto connettivo a spese di quello muscolare specifico. Se non come causa diretta di malattia, il diabete è comunque presente in ogni forma di cardiopatia, aumentandone il rischio di insorgenza, modulando i meccanismi eziopatogenetici, influenzando il quadro clinico, e, soprattutto, peggiorando significativamente la prognosi. I diabetici hanno una probabilità nettamente più elevata di andare incontro ad aterosclerosi e, di conseguenza, alla comparsa di una malattia coronarica, rispetto ai pazienti non diabetici. I pazienti con malattia coronarica hanno un destino molto peggiore se sono anche diabetici. In particolare il diabete riduce drammaticamente la sopravvivenza nei pazienti che sono colpiti da una sindrome coronarica acuta come l’angina instabile o l’infarto del miocardio e, d’altra parte, è molto più facile che nei pazienti diabetici, si sviluppino placche ateroma siche infarcite di lipidi, placche che, per questo, sono considerate a maggior rischio di rottura, e quindi di instabilizzazione clinica di una malattia coronarica fino ad allora stabile. Il rischio coronarico nei pazienti diabetici è accresciuto anche dal fatto che la frequente neuropatia che si associa a questa malattia fa scomparire il sintomo, il dolore al petto (angina), che è tipico nei pazienti con malattia coronarica. Nei diabetici, così privi del segnale di allarme, la malattia coronarica può produrre attacchi ischemici assolutamente silenti e perciò difficilmente diagnosticabili, con le conseguenze che è facile immaginare. I diabetici hanno poi frequentemente una esaltata attività aggregante piastrinica, che rende più facile la formazione di trombi nei vasi coronarici, determinando così crisi ischemiche acute che, come sappiamo, possono essere improvvisamente mortali. Per quel che riguarda la terapia, la presenza di diabete rende più difficili le procedure di dilatazione coronarica e facilita la comparsa di recidive delle stenosi che sono state dilatate. I diabetici sottoposti a una procedura di angioplastica, specie per sindromi coronariche acute, hanno inoltre più spesso complicazioni durante la degenza ospedaliera, e, malgrado un successo iniziale, una mortalità più alta anche a distanza, dopo la dimissione. Sebbene sia stata dimostrata nei pazienti diabetici, nei quali più spesso si trovano lesioni coronariche diffuse a più rami, un più favorevole successo delle procedure di rivascolarizzazione chirurgiche mediante by pass rispetto alle procedure di angioplastica, anche l’intervento chirurgico ha un rischio più elevato, sia peri-operatorio sia post-operatorio nei pazienti diabetici rispetto a coloro che non hanno questa malattia. Il diabete rappresenta un importante fattore prognostico indipendente di mortalità anche nei pazienti con scompenso di cuore. Il diabetico scompensato rischia di morire 2/3 volte di più rispetto ai non diabetici e questo rischio aumenta ancora di più se il paziente con scompenso di cuore è una donna. Questa maggiore elevata mortalità dei pazienti con scompenso cardiaco affetti da diabete ha probabilmente molteplici cause, tra le quali, particolarmente importante, è la disfunzione del sistema nervoso autonomo, con una spiccata attivazione simpatica e conseguente improprio e mal tollerato aumento della frequenza cardiaca. La malattia diabetica quindi, oltre a poter rappresentare essa stessa, una prima, diretta causa di cardiomiopatia, incombe sulla origine, sul decorso della cardiopatia ischemica e dello scompenso di cuore, rendendo più difficile la diagnosi, peggiorando la prognosi, rendendo più complesse e insicure terapie che, nei non diabetici, si dimostrano estremamente efficaci. Il diabete, insieme con un’altra patologia, l’insufficienza renale, anch’essa determinante nella prognosi dei cardiopatici, specie se affetti da cardiopatia ischemica e da scompenso di cuore, ha stimolato in questi ultimi anni una sempre più intensa collaborazione multidisciplinare per raggiungere risultati terapeutici altrimenti non ottenibili.

IL SISTEMA VASCOLARE E IL DIABETE

Le patologie vascolari derivanti dal diabete sono le cosidette patologie ostruenti, che si differenziano da quelle definite “ectasanti” e caratterizzate da un assottigliamento delle pareti esposte così a rischio di rottura, come l’aneurisma. Le “ostruenti” sono invece generate da un’alterazione nella placca arteriosclerotica, che genera uno squilibrio con una maggior quantità di grassi e una minore quantità di calcio o, viceversa, una maggior quantità di calcio a dispetto di una ridotta quantità di grassi. Questo squilibrio è causato, per quanto riguarda soprattutto le popolazioni occidentali, da un’imperfetta combustione dei grassi nel metabolismo. I composti derivati dalla combustione finiscono per intasare le arterie, generando appunto delle ostruzioni. Nel paziente diabetico si aggiunge purtroppo un’ulteriore problematica. Nel metabolismo dello zucchero si verifica un’incapacità da parte del pancreas di generare una regolazione della glicemia nel sangue attraverso insulina. Questo significa dunque che, quando il paziente si trova in regime di iper-alimentazione, la glicemia raggiunge livelli elevati e il sangue è ricco, oltre che di grassi, anche di zuccheri. Questo purtroppo prepara un terreno fertile per lo sviluppo di patologie come l’arteriosclerosi. Sintomi tipici del problema sono dolori alle gambe dopo anche una lieve camminata. Per questo tipo di problematiche si può intervenire a livello farmacologico, dove il farmaco è assunto per via orale nel cosidetto diabete di tipo 1, o tramite iniezioni di insulina nel diabete di tipo 2, quello più aggressivo. Per quanto concerne le patologie “ectasanti”, si procede infatti sostituendo la parte dilatata con protesi sintetiche e imperiture. Per le patologie “ostruenti” si interviene invece in due differenti modalità. Nel caso di ostruzioni circoscritte si esegue un’asportazione dei trombi dall’arterie o tromboendoarteriectomia, intervento durante il quale si rende necessaria anche l’eliminazione del tessuto endoteliale della stessa arteria. In caso di ostruzioni più estese si interviene eseguendo un by-pass, con lo scavalcamento, grazie a una protesi, delle zone affette da trombi che colleghi tra loro le pareti sane.

LA CARDIOCHIRURGIA E IL DIABETE

Il diabete, tra le varie complicazioni, presenta un’alta incidenza di coronaropatie. Il Dipartimento di Cardiochirurgia del Policlinico di Monza opera ogni anno un’alta percentuale (30%) di coronaropatici affetti da diabete. Si tratta di pazienti più complessi poiché presentano associata una patologia multi vascolare che riguarda le carotidi o gli arti inferiori. Complessa è anche la gestione intra e post operatoria poiché i diabetici vanno incontro a crisi di scompenso glicemico per cui la glicemia deve essere monitorata nel corso delle 24 ore, avendo premura di correggere i valori evitando così complicazioni aggiuntive. I pazienti diabetici hanno infatti la caratteristica di soffrire di una malattia coronarica diffusa e questa condizione li pone ad alto rischio di occlusione precoce post operatoria del bypass. Il Policlinico di Monza utilizza da diversi anni per gli interventi di by-pass aortocoronarico la tecnica della microchirurgia. Con questa tipologia di interventi i by-pass hanno un’elevatissima percentuale di pervietà, sia immediata che a distanza. Un controllo fatto tra pazienti diabetici operati con tecniche standard e pazienti operati con tecnica microchirurgica a distanza media di 12 anni ha provato come i primi presentino una percentuale di occlusione del 75%, mentre i secondi arrivino al 38%. Questa differenza di pervietà ha il beneficio di non sottoporre i pazienti a un reintervento o a rivascolarizzazione mediante angioplastica. Dagli interventi eseguiti, la tecnica microchirurgica presenta una mortalità operatoria maggiore, in virtù della maggiore complessità rispetto a un intervento standard. 

IL PIEDE DIABETICO

Ulcerazioni nella pianta del piede sono frequenti nei diabetici. Alcune guariscono con appropriato trattamento locale, altre utilizzando calzature idonee, altre ancora diventano croniche e le tecniche correntemente utilizzate appaiono inefficaci. A causa di ulcerazioni intrattabili o di infezioni che raggiungono l’osso (osteomielite) molti di questi pazienti vengono sottoposti ad amputazioni delle dita o dell’intera metà anteriore del piede. Spesso la rimozione di un singolo dito del piede è seguita dalla necrosi di uno o più dita contigue, così a volte ci si ritrova ad amputare un dito dopo l’altro. Nel tentativo di risolvere il problema estetico e quello funzionale legato alle amputazioni a livello del piede, l’equipe del Professor Emilio Calabrese ha sviluppato un nuovo intervento definito come “Amputazione Virtuale dell’Avampiede”. Con questa tecnica vengono rimosse tutte le ossa della metà anteriore del piede, includendo i due terzi dei metatarsi, tutte le falangi prossimali e medie e mantenendo parte delle falangi distali. Vengono rispettati e mantenuti i tendini, le arterie, vene e nervi delle dita vengono escisse le aree intorno alle ulcerazioni. La tecnica, piuttosto complessa, richiede un approccio microchirurgico in quanto è a volte necessaria la ricostruzione di piccole arterie digitali o delle arterie dell’arcata plantare. Il piede, che a questo punto è de-strutturato in quanto non ha più le ossa che lo sostengono viene stabilizzato con piccolissimi fissatori esterni snodabili interposti fra le falangi ungueali e le ossa prossimali del piede.

L’APPARATO GENITALE

In ambito urologico, il diabete di tipo 2 può provocare come conseguenza l’impotenza maschile e quindi la comparsa della disfunzione erettile. Questa particolare forma diabetica può infatti provocare sia danni vascolari sia neurologici, soprattutto per quanto concerne la microcircolazione periferica e quindi anche le arterie cavernose del pene, responsabili dell’erezione peniena. La prevalenza di disfunzione erettile è tre volte superiore nei pazienti affetti da diabete mellito rispetto a quanto accade nella popolazione sana. Inoltre la disfunzione erettile tende a presentarsi nei pazienti diabetici con circa 15 anni di anticipo rispetto al resto della popolazione, rendendo ulteriormente necessario l’intervento degli specialisti per garantire ai pazienti una vita sessuale soddisfacente. Si va dall’anamnesi a un esame obiettivo, proseguendo con gli esami di laboratorio come tsa, glicemia e controllo delle urine. Si esegue poi ecodoppler penieno basale e dinamico, che rappresenta l’esame più importante per accertare o meno la presenza di disfunzione erettile. Vi è poi la possibilità di eseguire uno studio urodinamico dei potenziali evocati sacrali e la stimolazione del nervo pudendo. Infine è possibile eseguire un esame di tipo rigiscan, ovvero la misurazione delle erezioni notturne. Per quanto concerne la terapia essa è essenzialmente di tipo medico, ma può essere anche considerata l’opzione chirurgica. I farmaci consentono l’erezione in pazienti affetti da impotenza. Se questi dovessero rivelarsi non sufficienti, in caso di compromissione delle arterie cavernose, si può arrivare ad interventi chirurgici di rivascolarizzazione. In alternativa è oggi possibile iniettare prostaglandine direttamente all’interno del pene e favorendo così un’erezione temporanea anche in assenza di stimoli. In casi estremi si può poi ricorrere all’impianto chirurgico di protesi all’interno del pene.

IL SISTEMA EPATOPANCREATICO

La sindrome metabolica è correlata prevalentemente con obesità e cardiopatia. Per quanto concerne il diabete, è invece stata dimostrata la correlazione tra diabete non insulinodipendente e l’insorgere di patologie tumorali del fegato e del pancreas oltre che dell’apparato genitale femminile. Un’altra complicanza del diabete è infatti la steatosi epatica che in una percentuale di casi (5%) può comunque dar luogo ad epatocarcinoma. Nel caso di un tumore del pancreas purtroppo l’unica terapia possibile è la resezione della massa tumorale. Per il tumore del fegato invece si ha a disposizione un ventaglio di possibilità terapeutiche. Una terapia potenzialmente curativa è anche in questo caso la resezione del fegato, un complesso intervento che comporta l’asportazione di una parte del fegato contenente il tumore. Ma, in caso la resezione non fosse possibile per le condizioni generali del paziente o per via di altri fattori di comorbidità (cardiopatia, vasculopatia, etc.), il tumore primitivo del fegato può essere trattato mediante termoablazione, cioè con l’innesto percutaneo di un ago mirato sul tumore, che con onde a radiofrequenza determina la necrosi delle cellule tumorali. In caso di multifocalità (nodi multipli) il trattamento di scelta è la chemioembolizzazione, ossia una procedura di radiologia interventistica che permette di somministrare il farmaco chemioterapico selettivamente all’interno del tumore, ottenendo così la massima concentrazione del farmaco all’interno del tumore stesso senza avere gli effetti collaterali sistemici.

LA CHIRURGIA BARIATRICA

Obesità e diabete spesso, purtroppo, si accompagnano. La chirurgia dell’obesità si effettua con interventi di bendaggio gastrico. È stata evidenziata ancor più la stretta correlazione tra diabete ed obesità, per due motivi. In primis per la quantità del cibo e, in secondo luogo, l’obesità, con l’incremento dell’età, porta spesso all’insorgere di diabete mellito. Elevata è l’incidenza del peso sul diabete, soprattutto quello di tipo 2. Allo stesso modo alcuni tipi di interventi chirurgici per l’obesità determinano poi una maggiore possibilità di guarigione dal diabete di tipo 2. I principali sono la diversione biliopancreatica, il by-pass gastrico e il bendaggio gastrico. Con questi interventi il cibo non transita più a livello duodenale, causando un miglioramento sostanziale della patologia metabolica. Ultimamente si è pensato di abbassare il limite della massa corporea per consentire l’accesso a questo tipo di interventi, che secondo le linee guida nazionali si attesta sui 40 punti in assenza di patologie associate e sui 35 in presenza di ulteriori problematiche. Attualmente si stanno attuando degli studi pilota per cercare di portare l’indice di massa corporea massimo per avere accesso agli interventi intorno ai 30-35 punti, in presenza di un diabete di tipo 2. Prima di un intervento in chirurgia bariatrica è sempre necessario il tentativo di una dieta controllata e, solo dopo almeno 4 tentativi con esito negativo è da considerare la soluzione chirurgica.